El SIDA es, sin duda, el más grave desafío epidemiológico de la época y una de las peores catástrofes en la historia de la medicina. Las cifras son elocuentes por sí solas. A mediados de 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) registraba más de 500.000 casos provenientes de 161 países. La estimación sobre el número real de casos, incluyendo los no registrados, triplica esta cifra. De no mediar eventos imprevisibles, el año 2000 nos encontrará con entre 6 y 8 millones de casos acumulados, mientras que de los 12 millones de infectados actuales se pasará a una cifra que oscila entre los 40 y los 100 millones de personas.

El SIDA plantea una paradoja cruel e inédita. Por un lado, nunca se avanzó tanto en tan corto tiempo. En apenas once años, tras detectar una epidemia, fuimos capaces de aislar y cultivar sus agentes etiológicos, de interpretar gran parte de su estructura genética, de desentrañar importantes aspectos del mecanismo que daña al sistema inmunológico, de reconocer sus formas clínicas, de diagnosticar, tratar y prevenir muchas de sus complicaciones infecciosas y aun tumorales y de obtener en tiempo récord un interesante panel de drogas antivirales, capaces de modificar la historia natural de la enfermedad. Por otra parte, a pesar de todo lo avanzado, siendo incluso capaces de diseñar modelos matemáticos de anticipación para pronosticar los efectos de la epidemia en el año 2000, poco y nada podemos hacer para reducir esas cifras.

Los números fríos adquieren otra dimensión cuando los particularizamos. Basta mencionar que hoy, 1 de cada 400 adultos en el mundo es HIV reactivo, es decir que está infectado y es un transmisor potencial de la infección.

En ciertas regiones del mundo el impacto es particularmente grave. En África central, el 20% de los jóvenes adultos sexualmente activos está infectado. No debe sorprender, por lo tanto, que en esa región africana se esperen, para la próxima década, 750.000 muertes de madres por SIDA, que contribuirán a generar el número cercano a los 8.000.000 de huérfanos previsto para entonces.

El SIDA ha provocado una verdadera crisis que, como toda crisis, no hace sino descubrir y agravar las inequidades preexistentes. Las malas condiciones de vida y las dificultades vinculadas con la salud y la educación en los países del Tercer Mundo determinan que el peso relativo de Asia, África y América latina vaya creciendo en forma incesante en el mapamundi de la epidemia. Si en 1985 el 50% de los infectados pertenecía a esta región, la proporción se elevó hasta alcanzar actualmente el 66 %. La proyección indica que, en el año 2000, el90% de los individuos HIV reactivos residirá en el "Sur" del mundo.

Quienes pretendían tranquilizarse atribuyendo la exclusividad del riesgo a ciertas poblaciones (homosexuales y adictos a drogas) deberían tomar nota de algunos de estos datos: en 1990, el 60% de los contagios de HIV eran debidos a la transmisión heterosexual. En EE.UU., el incremento de los casos de SIDA entre 1988 y 1989 fue del 11 % en la población homosexual, del 20% en drogadictos, del 36% en heterosexuales y del 38 % en recién nacidos.

¿Qué nos enseñan estos datos? En primer lugar, nos remiten a la tarea esencial de la prevención primaria. Sin reducir el número de nuevos infectados no lograremos reducir el número de casos en los próximos años.

Cada vez más, esta patología es concebida como una enfermedad crónica y progresiva que comienza con la primoinfección; tras un variable período de latencia se expresa con una signosintomatología de complejidad y gravedad crecientes, al compás del descenso de los linfocitos CD4⁺, y termina dando lugar al cuadro clínico característico del SIDA.

Las cohortes de mayor período de observación, como la de San Francisco, nos revelan que, al cabo de diez años de infección, más del 50% de los individuos HIV reactivos han evolucionado al síndrome completo, otro 30% se encuentra en estado sintomático y/o presenta alteraciones humorales, mientras que el 20% restante no registra ni repercusión clínica ni repercusión humoral detectables... La gran pregunta, aún sin respuesta, es qué cofactores pueden incidir para determinar una u otra evolución. La siguiente lista reúne algunos de los factores propuestos como capaces de favorecer la evolución natural de la enfermedad:

* Edad (niños y ancianos)
* Persistencia en el consumo de drogas
* Tabaquismo
* Desnutrición crónica
* Coinfecciones (herpes, Epstein?Barr, Hepatitis B y otras)
* Enfermedad ulcerosa genital
* Sexo no protegido con pareja HIV reactiva
* Antigenemia HIV persistente desde la primoinfección
* Pérdida temprana de los anticuerpos anticore

En sentido contrario, crece la evidencia de que la historia natural de la enfermedad sería alterada favorablemente mediante la administración temprana de drogas antivirales como la zidovudina (AZT) en individuos con reiterados recuentos de CD4 inferiores a 500/mm³ (no confiar nunca en un dato único) y por la profilaxis primaria de algunas infecciones oportunistas. Finalmente, vale la pena subrayar que el SIDA, además de plantear un desafío a las ciencias básicas y a la medicina asistencial, ofrece una gran oportunidad al género humano para poner a prueba su capacidad de respuesta frente a una crisis de la magnitud que tiene la provocada por esta enfermedad. Nuestra conducta puede llevarnos hacia la discriminación, pero también hacia la solidaridad. Podemos dejar que nos gobiernen el miedo o la razón, la indiferencia o el compromiso, el odio irracional o el amor por nuestros semejantes. Si somos capaces de comprender que todos, infectados o no, tenemos al SIDA como un grave problema por resolver, sin duda lo derrotaremos. En caso contrario, la batalla no sólo estará perdida, sino que no seremos merecedores de ganarla.